52种
2025年海南儋州可以办理门诊特殊病种的疾病共有52种，涵盖恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、高血压、糖尿病、帕金森病、精神病、结核病、肝硬化、系统性红斑狼疮、血友病、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、多发性硬化症、艾滋病、肢端肥大症、克罗恩病、过敏性哮喘等，适用于职工医保和城乡居民医保参保人员，患者可按规定申请办理，享受相应医保报销待遇，减轻长期门诊治疗的经济负担。
一、病种范围
常见慢性病与重症疾病
包括高血压病、糖尿病、帕金森病、脑血管意外后遗症、慢性再生障碍性贫血、精神病、结核病、肝硬化、系统性红斑狼疮、心脏病、肾病综合征、癫痫病、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、原发性青光眼等。这些疾病多数需长期门诊治疗，定额报销或按比例报销，部分病种如慢性肾功能衰竭、器官移植术后报销额度较高。特殊重大疾病
如各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（含血液透析、腹膜透析）、器官移植术后（肝、肾、骨髓等）、血友病、运动神经元病、骨髓增生异常综合征等，治疗费用高，医保报销额度相对更高，部分可按住院比例结算。罕见病及新增病种
近年来海南新增了银屑病、多发性硬化症、艾滋病、肢端肥大症、C型尼曼匹克病、中重度特应性皮炎、克罗恩病、血小板减少症、特发性肺纤维化、亨廷顿病、肌萎缩侧索硬化、过敏性哮喘等12种慢性特殊疾病，进一步扩大了保障范围。
二、报销标准与待遇
定额管理与报销比例
部分病种实行定额管理，如高血压、糖尿病每月定额500元（职工）或400元（居民），慢性肾功能衰竭药物保守治疗1800元/月（职工）或1200元/月（居民），器官移植术后抗排异治疗3000–7000元/月不等。其他病种如恶性肿瘤、血液透析等按实际治疗费用报销，报销比例可达85%–90%。起付线与年度限额
职工医保门诊慢性病年度最高支付限额为1.2万元，城乡居民医保为8200元。特殊病种如恶性肿瘤、器官移植等年度限额更高。起付线方面，一级及以下医疗机构通常不设起付线，二级、三级医疗机构起付线300–800元不等，特困人员、低保对象等特殊群体可免除起付线。跨省结算与异地就医
已开通跨省直接结算的病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等，异地就医需提前备案，通过“国家医保服务平台”APP办理，未开通联网的需先行垫付，两年内回参保地报销。
三、申请与认定流程
申请材料
参保人需提供本人医保凭证、身份证、二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明、出院小结或近六个月内的检查报告等材料，填写《海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表》。申请途径
可通过“海南医保”小程序或APP线上提交申请，也可到参保地医保经办机构或定点医疗机构线下办理。异地居住人员可由参保地医保部门认定。审批与有效期
定点医疗机构医保办初审，医保经办机构复审，通过后录入系统。门诊特殊病种待遇有效期一般为2年，部分病种如恶性肿瘤、器官移植术后等可长期享受，需继续治疗的应重新申请认定。
四、政策优化与服务提升
线上服务升级
“海南医保”APP支持门诊慢特病待遇认定、电子处方流转、费用查询等功能，部分业务实现“零材料”办理，缩短审批时间，提升便利性。药品目录优化
2025年新增32种高价特效药纳入医保支付范围，如肿瘤靶向药、罕见病特效药，患者自付比例降至20%以下，进一步减轻用药负担。便民措施
儋州市医保局主动开展入户摸排，帮助重性精神病患者等特殊群体完成门诊特殊病种认定，提供免费服药卡和送药上门服务，确保政策惠及更多群众。
| 病种类别 | 代表疾病举例 | 报销方式 | 月定额（元）职工/居民 | 报销比例（%）职工/居民 | 年度限额（万元）职工/居民 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常见慢性病 | 高血压、糖尿病、帕金森病 | 定额报销 | 500/400 | 85–90/75–90 | 1.2/0.82 |
| 特殊重大疾病 | 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后 | 按比例或定额 | 1800–7000/1200–4500 | 85–90/65–90 | 按病种确定 |
| 罕见病及新增病种 | 银屑病、多发性硬化症、克罗恩病、过敏性哮喘 | 按住院比例 | — | 85–90/65–90 | 按病种确定 |
通过不断完善门诊特殊病种目录、优化报销政策、简化申请流程，海南儋州为广大参保患者提供了更加全面、便捷的医疗保障，切实减轻了长期门诊治疗的经济压力，助力提升全民健康水平。
