连续参保缴费满 3 年的伊犁医保参保人，且确诊纳入保障范围的 58 个病种之一。
2025 年新疆伊犁特殊门诊申请人员需同时满足参保条件与疾病条件：须为伊犁地区职工医保或城乡居民医保的正常缴费参保人，且连续参保缴费满 3 年（补缴年限不计入），非户籍人员还需持有伊犁地区居住证满 2 年；同时需被二级及以上医疗机构确诊为全疆统一目录内的 58 个门诊慢特病病种之一，低保户、特困人员等特殊群体可适当缩短缴费年限要求。
一、核心申请条件
1. 参保身份与缴费要求
- 参保类型：必须是新疆伊犁地区职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保人员。
- 缴费状态：参保费用需正常缴纳，处于有效参保状态。
- 缴费年限：需满足连续参保缴费满 3 年，通过补缴方式补足的年限不计入连续缴费年限。
- 户籍与居住要求：本地户籍人员需提供身份证或户口簿；非本地户籍人员需持有伊犁地区居住证满 2 年。
- 特殊群体倾斜：低保户、特困人员等困难群体的缴费年限要求可适当放宽，具体以当年政策为准。
2. 疾病诊断与病种范围
- 病种数量：纳入伊犁地区特殊门诊保障的病种共58 个，与全疆统一目录保持一致。
- 病种类别：覆盖十大类疾病，具体包括感染与寄生虫类、肿瘤相关疾病、内分泌与代谢性疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、风湿免疫性疾病、泌尿系统疾病、器官移植与特殊治疗及其他特定疾病。
- 诊断要求：需由二级及以上具有相应资质的医疗机构出具明确诊断证明，同时提供完整的住院病历、门诊病历及相关检查、检验报告单（均需加盖医院公章）；部分罕见病或诊断存在争议的病种，需通过医保部门组织的专家组评审。
3. 关键材料清单
申请特殊门诊需提交以下完整材料，材料不齐将影响审核进度：
- 本人身份证、社会保障卡（或医保电子凭证）原件及复印件。
- 二级及以上医疗机构出具的特殊病种诊断证明。
- 既往病史资料，包括住院病历复印件、门诊病历本、相关检查（如 CT、MRI、化验报告等）及检验报告单复印件。
- 填写完整并经就诊科室主任审核签字的《自治区区级单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断审批报告单》或《门诊特殊病种待遇认定申请表》。
- 本人一寸免冠照片 3 张。
二、申请与审核流程
1. 申报与初审
参保人员携带上述材料，到具有特殊慢性病诊断资格的医疗机构医保办公室提交申请。由具有鉴定资格的医师填写诊断结论，科主任审核签字后，交由医疗机构医保办公室进行初审。初审通过的，由医保办主任签署意见并加盖公章，同时录入慢性病信息上传至医保中心；初审通过的材料由医疗机构统一汇集并报送至伊犁州医保中心。
2. 鉴定与核发
伊犁州医保中心定期组织医疗专家对报送的初审材料进行集中审定。审定通过的，医保中心即时确认慢性病备案信息，参保人员可在次月持社会保障卡到具有慢性病接诊资格的医疗机构就诊；审定未通过的，由诊断医疗机构医保办向参保人员告知结果，参保人员若有异议，可在复查后按原程序再次申报。
特殊情形：对患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的参保人员，鉴定通过后实行即时办理。
三、相关待遇与政策说明
1. 医保待遇分类
不同参保类型及病种对应的报销待遇存在差异，具体如下表所示：
| 待遇项目 | 职工医保 | 城乡居民医保 |
|---|---|---|
| 普通门诊年度限额 | 4000 元 | 800 元 |
| 一般慢性病报销比例 | 60% | 60% |
| 一般慢性病年度限额 | 3000 元 | 3000 元 |
| 特殊慢性病报销比例 | 80% | 80% |
| 特殊慢性病年度限额 | 无 | 无 |
| 单次门诊封顶额 | 一级 300 元 / 二级 800 元 / 三级 1300 元 | 乡镇卫生院 35 元 / 村卫生室 25 元 |
| 退休人员待遇倾斜 | 报销比例额外增加 5% | 无 |
2. 结算与注意事项
- 结算方式：在伊犁地区定点医疗机构就诊时，可持医保卡或医保电子凭证实现即时直接结算；跨省异地就医需提前办理备案，备案后可在就医地定点医疗机构直接结算，未备案的需自行垫资后回参保地医保经办机构办理零星报销。
- 家庭共济：参保人员可通过 “新疆医保服务平台”APP 绑定家庭共济账户，个人账户资金可用于支付家庭成员在定点医药机构的费用及城乡居民医保缴费等。
- 资格复核：特殊门诊待遇实行年度审核制度，参保人员需按要求定期复核资格，年度报销限额当年有效，不结转至下一年度。
2025 年新疆伊犁特殊门诊申请以 “参保年限达标、病种符合目录、材料完整规范” 为核心标准，58 个统一病种与分级报销待遇形成保障体系。参保人需确认自身参保状态与疾病诊断符合要求，备齐材料按流程申报，通过审核后即可享受门诊费用报销优惠，特殊群体与急重病种还可享受政策倾斜，切实减轻长期门诊治疗的医疗负担。
