共41个病种（含儿童专项病种）。
截至2025年，江苏盐城基本医疗保险参保人员可申请办理门诊特殊病种待遇的疾病范围包括26类38个病种，并额外涵盖儿童I型糖尿病、儿童孤独症和儿童生长激素缺乏症等3个儿童专项病种，总计41个病种。参保人员需通过医保经办机构的病种认定程序，经审核确认后，方可享受相应的门诊报销待遇，覆盖职工医保与城乡居民医保两类人群。
一、门诊特殊病种分类与具体病种
成人常见重大慢性病与器官功能障碍类 此类病种以治疗周期长、费用负担重、需长期门诊干预为特征，是门诊特殊病种政策保障的核心对象。主要包括：
- 恶性肿瘤（含放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等）
- 慢性肾功能衰竭（含血液透析、腹膜透析、非透析治疗）
- 器官移植术后抗排异治疗
- 系统性红斑狼疮
- 再生障碍性贫血
- 血友病
- 骨髓增生异常综合征
严重精神与神经系统疾病类 针对严重影响社会功能、需长期药物维持的精神及神经类疾病，纳入保障范围，体现医保对心理健康的重视：
- 严重精神障碍（含精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）
- 帕金森病
- 癫痫
儿童专项特殊病种 为保障儿童群体特殊健康需求，盐城单独列出以下3个儿童病种，认定标准与成人病种有所区分：
- 儿童I型糖尿病
- 儿童孤独症（自闭症谱系障碍）
- 儿童生长激素缺乏症
二、待遇保障与报销政策对比
不同医保类型、不同医疗机构等级下，门诊特殊病种的报销比例与管理方式存在差异。下表清晰对比关键政策要素：
项目 | 职工基本医疗保险 | 城乡居民基本医疗保险 |
|---|---|---|
认定前提 | 需申请并通过病种资格认定 | 需申请并通过病种资格认定 |
定点管理 | 实行“两定”管理（定点认定、定点就医） | 实行“两定”管理，每年可调整1次定点机构 |
报销比例（一级医疗机构） | 90%（个人账户用完后） | 70% |
报销比例（二级及以上医疗机构） | 80%（个人账户用完后） | 60%–50%（依医院等级递减） |
市外就医 | 按规定备案后可享受待遇，比例略降 | 确因病情需要转外就医，按政策补偿 |
儿童专项病种 | 同等纳入认定与报销范围 | 同等纳入认定与报销范围 |
三、申请流程与注意事项
申请条件与材料准备 参保人员须持有明确诊断证明、相关检查检验报告及病历资料，由本人或代理人向参保地医保经办机构或指定定点医疗机构提交认定申请。部分病种需由指定医院专家进行评估确认。
认定周期与有效期 认定结果通常在15–30个工作日内反馈。部分病种（如恶性肿瘤、器官移植术后）认定后长期有效，而部分慢性病可能需定期复审，以确保待遇精准匹配病情。
待遇享受与就医管理 认定通过后，参保人须在选定的定点医疗机构就诊方可享受门诊特殊病种报销待遇。非定点机构发生的费用不予报销。双通道药品（如部分抗癌靶向药）若纳入门特保障，也可按规定结算。
在江苏盐城，门诊特殊病种政策通过明确病种目录、规范认定流程和差异化报销机制，有效减轻了慢性重病患者的长期门诊经济负担。无论是职工还是城乡居民参保人，只要符合病种范围并完成官方认定，均可依法享受相应医保待遇，体现了基本医疗保障制度的公平性与可及性。
