46 种疾病纳入核心保障范围，报销比例最高达90%。
2025 年陕西渭南门诊特病实行分类管理，分为 Ⅰ 类和 Ⅱ 类。Ⅰ 类为全省统一的 46 种疾病，涵盖常见慢性病、重大疾病、地方病及罕见病等，保障范围全面且可新增认定；Ⅱ 类为本地特色病种，职工医保含慢性活动性肝炎（非病毒性）、高脂血症，居民医保含成骨不全症、高脂血症，仅保障已认定人员，不再新增。部分病种进行了合并、拆分或调出调整，用药范围进一步扩大。
一、门诊特病病种分类与具体范围
1. Ⅰ 类病种（46 种，可新增认定）
Ⅰ 类病种是门诊特病保障的核心，涵盖多类高发及重大疾病，部分病种经过科学整合与调整。
- 常见慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、甲状腺功能异常等。
- 重大疾病：恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗（含白血病等血液病归入此类）、器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析（血液透析、腹膜透析）、精神分裂症、双相障碍等 6 类重症精神疾病。
- 其他类别：肺结核活动期、耐药性结核病、地方病（氟骨病、大骨节病、克山病）、罕见病（血友病、肝豆状核变性、重症肌无力）、儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症归入此类）等。
2. Ⅱ 类病种（仅限已认定人员，无新增）
Ⅱ 类病种为渭南统筹区特色保障项目，待遇维持不变但不再扩大保障范围。
- 职工医保：慢性活动性肝炎（非病毒性）、高脂血症。
- 居民医保：成骨不全症、高脂血症。
3. 病种调整核心内容
- 合并 6 个病种：将白血病门诊治疗、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病归入恶性肿瘤相关治疗；四氢生物蝶呤缺乏症归入儿童苯丙酮尿症；风湿性心脏病归入心脏瓣膜病；慢性肾炎归入慢性肾小球肾炎。
- 拆分 2 个病种：将恶性肿瘤门诊治疗拆分为恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗；将肺结核活动期（含耐药性结核病）拆分为肺结核活动期、耐药性结核病。
- 调出 1 个病种：将高脂血症从 Ⅰ 类调出，纳入 Ⅱ 类管理。
二、报销政策与待遇标准
1. 核心待遇对比（职工医保 vs 居民医保）
| 项目 | 职工医保 | 居民医保 |
|---|---|---|
| 报销比例 | 75%-90%，特殊疾病（如透析）达 90% | 70%-80%，特殊疾病按对应标准执行 |
| 年度限额 | 单病种 5 万元，多病种叠加最高 10 万元 | 单病种 3-5 万元，多病种叠加最高 8 万元 |
| 起付线 | 多数取消，部分病种 100-300 元 | 多数取消，部分病种 300 元 |
| 特药报销 | 单独 “双通道”，比例达 70% | 同职工标准，部分药品限额提高 |
| 乙类药品自付 | 统一按 10% 先行自付后再报销 | 统一按 10% 先行自付后再报销 |
2. 特殊待遇规则
- 多病种叠加：允许申报 2 种及以上病种，仅计一次起付线，年度限额按最高病种标准计算。
- 时效结算：初次认定当年，最高支付限额按 “病种年限额月均 × 剩余月份” 取整计算。
- 用药扩展：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症可在病种限额内购买降血脂药物。
- 异地结算：高血压、糖尿病等 10 种主要病种实现跨省直接结算，备案后报销比例达 95%，省内可直接结算。
三、申请认定流程与管理要求
1. 申请材料
- 有效身份证件、医保电子凭证或社保卡；
- 《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；
- 近 2 年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（或两次及以上门诊病历）；
- 二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明书、相关检查化验报告单；
- 特殊病种（如恶性肿瘤）需额外提供病理诊断证明。
2. 办理渠道与时效
- 办理渠道：线上可通过陕西医保公共服务平台、国家医保 APP 提交；线下可在参保地医保窗口或二级及以上定点医院医保科办理。
- 认定时效：普通病种次月生效；恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析患者当日即可享受待遇。
3. 复审与特殊政策
- 复审要求：部分病种需定期复审，如肺结核每 2 年复审，部分病种每 6 个月提交复查报告，逾期未复审或未提交报告将暂停待遇。
- 倾斜政策：低保对象、脱贫人口报销比例额外提高 5%-10%；病情稳定患者可开具 3-12 周长处方；高价靶向药纳入 “双通道” 保障。
2025 年渭南门诊特病政策通过优化病种分类、扩大保障范围、提升报销比例及简化流程，切实减轻了患者负担。参保人员可根据自身病情，按要求准备材料及时申请认定，关注复审时限与政策调整，充分享受医保权益，医保体系的持续升级也为慢特病患者构建了更坚实的健康保障。
