47 个
2025 年湖南湘西执行湖南省统一规定的47 个门诊慢特病病种，涵盖恶性肿瘤相关、心脑血管疾病、代谢性疾病、精神疾病、器官移植术后等多个类别，参保人确诊相关疾病并符合认定标准，可按流程申请享受门诊慢特病待遇。
一、门诊慢特病核心病种分类及关键政策
1. 主要病种大类及代表病种
门诊慢特病病种按疾病类型可划分为七大类，各类别包含多个具体病种，覆盖常见慢性病、重大疾病及特殊病种，具体如下表所示。
| 病种大类 | 代表病种举例 | 报销比例 | 年度支付限额（元） | 是否支持 “免申即享” |
|---|---|---|---|---|
| 恶性肿瘤相关 | 恶性肿瘤康复治疗、晚期恶病质 | 70% | 按实际费用限额 | 是（部分） |
| 心脑血管疾病 | 冠心病（含 PCI 术后）、脑血管意外后遗症 | 70% | 5000 | 是（PCI 术后） |
| 代谢性疾病 | 高血压病 3 级 | 70% | 360（居民医保专项用药） | 是 |
| 糖尿病 | 70% | 600（居民医保专项用药） | 是 | |
| 精神疾病 | 精神分裂症、抑郁症 | 70% | 5000 | 否 |
| 器官移植术后 | 器官移植术后抗排异治疗 | 70% | 按实际费用限额 | 是 |
| 呼吸系统疾病 | 慢性阻塞性肺疾病、哮喘 | 70% | 5000 | 否 |
| 其他特殊病种 | 尘肺病、慢性肾功能衰竭、血友病 | 70% | 按实际费用限额 | 否 |
2. 47 个病种完整清单
涵盖以下具体病种：恶性肿瘤康复治疗、高血压病 3 级、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病、风湿性心脏病、哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、植物状态、晚期血吸虫病、肾病综合征、抑郁症、强直性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植术后抗排异治疗、子宫内膜异位症、艾滋病、慢性肾功能衰竭、儿童脑性瘫痪、小胖威利症、苯丙酮尿症、尘肺病。
二、医保类型及待遇差异
1. 职工医保与城乡居民医保核心差异
不同医保类型在报销比例、支付限额等方面存在明确区别，具体如下表所示。
| 对比项 | 职工医保 | 城乡居民医保 |
|---|---|---|
| 报销比例 | 80%-85% | 70% |
| 高血压专项用药年度限额 | 按病种统一设定 | 360 元 |
| 糖尿病专项用药年度限额 | 按病种统一设定 | 600 元 |
| 额度管理方式 | 按病种设定待遇期限 | 按季度管理，季度末清零 |
| 多病种待遇 | 按规定叠加 | 选 1 种主病种，额外增加不超过 100 元 / 月限额 |
2. 特殊病种待遇说明
- 耐多药肺结核：职工与居民医保报销比例分别为 80%-85%、70%，半年支付限额 9000 元。
- 植物状态（家庭病床）：报销比例同上述标准，待遇期限为长期。
- 普通肺结核：年度累计限额均为 1800 元，待遇期限 2 年。
- 糖尿病（2 个以上并发症）、高血压病 3 级（1-2 个并发症）：待遇期限均为 3 年。
三、申请、复审及结算政策
1. 申请条件与方式
- 参保状态：职工医保或城乡居民医保需处于正常参保状态。
- 诊断标准：需符合对应病种的医学诊断标准，如高血压病 3 级需收缩压≥180mmHg 且合并心脑肾眼并发症。
- 申请材料：有效身份证件、《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特待遇资格认定申请表》、住院病历、病理检查报告等医疗文书资料。
- 办理渠道：由申请人或医疗机构将申报资料提交至参保地医保经办机构。
2. “免申即享” 与异地结算政策
- “免申即享” 病种：涵盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、冠心病 PCI 术后等。通过医保结算系统大数据筛查，自动匹配诊断名称、手术编码等信息，出院结算时自动认定待遇，以短信通知参保人，实现 “零材料、零时限、零跑腿”。
- 异地就医结算：已实现 10 种门诊慢特病跨省直接结算，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。参保人可登录国家医保服务平台 APP“异地备案” 专区查询办理。
3. 复审与延期要求
- 复审范围：31 个病种可通过 “湘医保” APP 线上复审延期，无需重复提交材料，即申即延。
- 办理时间：每年季度末月 10-29 日提交线上延期申请；其他病种需到指定医院线下提交复检资料。
- 待遇有效期：一般为 1-3 年，到期前需提前办理延期手续。
2025 年湖南湘西门诊慢特病以 47 个统一病种为核心，通过差异化的医保待遇、便捷的 “免申即享” 服务及规范的复审流程，为参保患者提供保障。参保人需根据自身医保类型、所患疾病对照相应政策，及时完成申请与复审，以充分享受门诊费用报销等待遇。
