62 个病种、连续参保满 1 年、二级及以上定点医疗机构诊断
2025 年四川广元办理门诊特殊疾病（简称 “门特”）需同时满足参保资格、病种范围、医学诊断三类核心条件：申请人需为连续参保满 1 年且处于正常状态的广元市职工或城乡居民医保参保人员，所患疾病需属于全省统一的 62 个门特病种范围，并经二级及以上定点医疗机构出具符合标准的医学诊断证明。
一、 核心申请条件
1. 参保资格条件
- 身份要求：广元市户籍居民、持有本地居住证的常住人口，或在本地参保的灵活就业人员、随迁老人、学生及新生儿（由监护人代办）。
- 参保年限：需连续参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险满 1 年。
- 参保状态：申请及待遇享受期间，医保参保状态需为正常缴费，未断缴、停保。
- 特殊情形：非本地户籍参保人员需额外提供参保地出具的医保关系转移证明。
2. 病种范围条件
执行全省统一的门特病种目录，共 62 个病种，分为门诊慢性病和门诊特殊疾病两类，实行动态调整。
| 类别 | 病种数量 | 核心病种示例 | 纳入 / 调出说明 |
|---|---|---|---|
| 门诊慢性病 | 33 种 | 高血压 2 级及以上、糖尿病伴并发症、冠心病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、银屑病、青光眼等 | 新增痛风、青光眼等 17 个病种，调出消化性溃疡等 9 个病种 |
| 门诊特殊疾病 | 29 种 | 恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、多发性硬化、艾滋病等 | 新增多发性硬化、干燥综合征等病种，原部分病种按全省标准归类调整 |
3. 医学诊断条件
- 诊断机构：需由二级及以上公立医院或医保定点专科医院进行诊断。
- 证明材料：需提供近 2 年的住院病历、专科诊断书、病理报告、影像学检查结果、实验室检测数据等医学材料，且需加盖医院公章。
- 认定标准：严格执行全省统一的门特病种认定依据，例如糖尿病需满足空腹血糖≥7.0mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖≥11.1mmol/L，恶性肿瘤需提供病理报告或影像学确诊证明。
二、 办理流程与待遇说明
1. 申请与审批流程
- 提交材料：申请人需向户籍地或参保地的医保经办机构、乡镇（街道）便民服务中心提交材料，包括身份证 / 户口簿复印件、医保卡、近期缴费记录、医学诊断证明及相关检查报告。
- 审核认定：由医保部门或指定医疗机构对申请材料进行审核，认定结果实行省内互认，异地就医人员可在就医地完成认定。
- 待遇生效：审核通过后发放《门诊特殊病种待遇证》，自认定通过次月起享受门特待遇，待遇有效期根据病种不同为 1-3 年。
2. 待遇保障标准
门特待遇按病种类别设定不同的统筹基金支付比例和年度限额，具体如下：
| 病种类别 | 统筹基金支付比例 | 年度支付限额 | 特殊规定 |
|---|---|---|---|
| 门诊慢性病 | 50%-70% | 2000-5000 元 | 费用仅涵盖定点医疗机构门诊发生的合规费用 |
| 门诊特殊疾病（普通） | 60%-80% | 无上限 | 器官移植抗排异治疗、透析治疗等按专项政策执行 |
| 恶性肿瘤门诊治疗 | 70%-90% | 根据治疗方案确定 | 涵盖放疗、化疗等门诊治疗产生的合规费用 |
3. 政策过渡与衔接
- 保留病种：原已纳入广元市门特管理的 47 个保留病种，无需重新认定，直接按新政策享受待遇。
- 调出病种：已认定但被调出目录的病种，不再新增认定，已享受待遇者可延续至当期待遇期结束。
- 异地待遇：省内异地就医的门特患者，在就医地认定的结果可在广元互认，待遇按广元市标准执行。
2025 年广元市门特办理以全省统一标准为核心，通过明确参保、病种、诊断三大条件和规范流程，实现精准保障。符合条件的参保人员可备齐医学材料和参保凭证申请，享受门诊费用报销待遇，政策同时兼顾新旧衔接与异地互认，切实减轻长期门诊治疗患者的经济负担。
