16种疾病可申请门诊特殊病种待遇
2025年浙江嘉兴市参保人员罹患恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病等16种门诊特殊病种，可申请医保待遇备案。申请需满足以下条件：1. 二级以上医疗机构确诊；2. 提供病理报告或出院记录等医疗证明；3. 通过线上或线下渠道完成备案。备案后，门诊医疗费用可参照住院比例报销，年度内累计享受待遇。
一、病种范围与申请条件
病种清单
- 恶性肿瘤（含放化疗期）
- 系统性红斑狼疮
- 血友病、再生障碍性贫血
- 重性精神障碍（如精神分裂症）
- 失代偿期肝硬化
- 儿童孤独症、脑瘫、癫痫
- 肺结核、慢性阻塞性肺疾病（Ⅱ级以上）
- 阿尔茨海默病、帕金森病
- 尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗
- 糖尿病胰岛素治疗
申请材料
- 有效身份证件或医保电子凭证
- 《门诊特殊病种待遇备案表》（医院盖章）
- 确诊病理报告、出院记录或病历原件
备案途径
- 线下办理：二级以上医院“一站式”窗口或医保经办机构
- 线上办理：通过“浙里办”APP“浙里医保”专区提交申请
- 自动备案：部分病种（如失代偿期肝硬化、糖尿病胰岛素治疗）在省内定点医院治疗时，凭结算信息自动完成备案
二、待遇标准与报销规则
报销比例
- 政策范围内费用参照住院比例报销（一级医院90%、二级医院80%、三级医院70%）
- 年度起付线200元，起付线以上部分按60%报销，封顶线1200元（患两种以上病种封顶1400元）
大病保险衔接
特殊病种门诊费用经基本医保报销后，剩余个人负担部分纳入大病保险，按60%-75%比例分段报销
其他便利
- 可享受“双通道”药品直接结算（按50%报销）
- 支持长期处方服务，减少患者往返医院次数
三、注意事项
- 动态管理：病种范围由省医保局统一调整，各地不得自行新增。
- 待遇衔接：已备案患者无需重复申请，原地方保留病种继续享受待遇。
- 违规处理：虚构病情或材料骗取待遇的，将依法追回基金并承担法律责任。
通过规范备案和合理利用医保政策，特殊病种患者可显著减轻门诊医疗负担。建议参保人及时关注“浙里医保”平台更新，确保权益落地。
