涵盖 28 个病种，需满足疾病范围、材料齐全、流程合规三大核心条件，职工与居民医保报销比例分别为 50%-85%、50%-70%。
2025 年河南鹤壁门特资格认定以参保人员所患疾病是否纳入管理范围、申请材料是否完备、办理流程是否合规为核心评判依据，涵盖国家规定 13 类病种及河南省补充病种，经二级及以上定点医院初审、医保局审核通过后，可按对应比例享受门诊医疗费用报销待遇，不同病种设长期或 1-5 年不等的有效期，需按要求复审或复查。
一、核心认定条件
病种范围界定门特病种分为国家规定病种、河南省补充病种两类，共 28 个病种，按管理属性细分为三类，具体如下表所示：
病种类别 典型疾病举例 认定关键要求 有效期 职工医保报销比例 居民医保报销比例 终身维持类 肾透析、器官移植术后抗排异 需提供手术记录、长期治疗凭证 长期有效 70%-85% 65%-70% 限期管理类 恶性肿瘤（放疗 / 化疗 / 镇痛）、血友病 需明确肿瘤临床分期、病理报告 2-5 年（需复查） 60%-75% 60%-65% 慢性病扩展类 糖尿病（伴并发症）、严重冠心病、重症精神障碍 需提供并发症诊断证明、近 6 个月诊疗记录 1-3 年（需复审） 50%-65% 50%-60% 病情与材料要求病情需经二级及以上定点医院确诊，需提供客观诊疗依据：恶性肿瘤患者需提交病理报告、CT/MRI 等影像资料；慢性病患者需提供并发症相关检查结果；器官移植患者需提供手术记录及术后治疗凭证。必备申请材料包括：身份证、社保卡原件及复印件；住院病历（含手术记录、出院小结）或近 6 个月门诊病历；《河南省门诊特殊病种待遇认定申请表》；与病种相关的病理、影像、检验等辅助资料。
参保身份限制仅限鹤壁市职工医保、城乡居民医保参保人员申请，同一病种年度内不得重复申报，未参保或参保状态异常人员不具备申请资格。
二、办理流程与审核规范
申请渠道
- 线下办理：携带全套材料至鹤壁市人民医院、浚县人民医院等定点医院医保科提交申请。
- 线上办理：通过 “河南医保” 微信 / 支付宝小程序上传材料，可实时查询审核进度。
审核流程与时限定点医院医保科进行材料初审，审核通过后报送医保局；医保局自接收材料起15 个工作日内反馈审核结果，审核通过后待遇即时生效。急重症慢性病（如恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析等）可在每月 25 日至 30 日（工作日）随时申报。
三、待遇规则与动态管理
报销与限额标准门特待遇设年度起付线：职工医保500 元 / 年，居民医保300 元 / 年；起付线以上部分按病种比例报销，年度报销限额根据病种类型设定，范围为5000 元 - 15 万元。其中，恶性肿瘤放化疗职工医保年度限额 1.2 万元，居民医保同标准执行；慢性肾功能衰竭血液透析职工与居民医保年度限额均为 6 万元。
动态管理要求限期管理类、慢性病扩展类病种需在有效期到期前 1 个月提交复查资料（如血糖检测报告、肿瘤复查影像资料），未按时复查或复审不合格的，暂停待遇享受；变更定点医院需重新办理备案手续，非备案医疗机构就诊费用不纳入报销范围；异地就医需提前办理转诊备案。
鹤壁门特资格认定围绕疾病合规性、材料真实性、流程规范性构建完整体系，28 个病种覆盖重症、慢性病、传染性疾病等类型，通过分级报销比例与动态管理机制实现精准保障。参保人员需对照病种范围准备诊疗材料，通过线上或线下渠道提交申请，按要求完成复查与复审，即可稳定享受医保待遇，减轻长期门诊治疗的经济负担。
