15-20 个工作日办结，线上线下双通道办理，最高报销比例 90%
2025 年甘肃定西门诊特殊病种申请面向职工医保和城乡居民医保参保人员，病种范围达 67 种（职工）、68 种（城乡居民），可通过线上平台或线下定点机构提交申请，经材料审核、专家认定后，当月即可享受待遇，报销不设起付线，高额费用病种支付比例最高达 90%。
一、申请基础条件与病种范围
1. 申请主体
仅限参加定西市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保人员，未参保或医保断缴人员不具备申请资格。
2. 病种分类与范围
病种分 Ⅰ 类、Ⅱ 类管理，执行全省统一认定标准，具体如下表所示：
| 类别 | 数量 | 涵盖病种 | 备注 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ 类 | 63 种 | 血友病、恶性肿瘤门诊治疗、糖尿病伴并发症、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病、苯丙酮尿症等 | 全省统一实施 |
| Ⅱ 类 | 5 种 | 溃疡性结肠炎、运动神经元病、干燥综合征 (舍格伦)、银屑病、白癜风 | 定西市根据本地情况增补 |
3. 排除情形
原自行制定的心肌病、风湿性关节炎、自身免疫性肝病等 6 个病种，2024 年 1 月 1 日起不再新认定，原有患者可继续享受待遇。
二、申请流程与办理渠道
1. 申请材料准备
需提交以下完整材料，缺一不可：
- 身份证明：医保电子凭证、身份证或社保卡原件及复印件（3 份）；
- 医疗证明：二级及以上医院近两年住院病历（含出院小结、病理报告，加盖医院红章）、门诊病历及诊断证明书（需医师签名及专科结论）；
- 表格文书：《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》（线下领取或线上下载）；
- 特殊材料：委托代办需提供委托书及代办人身份证；复审需提交原《慢特病证》及最新复查报告。
2. 办理渠道与流程
线上、线下均可办理，流程清晰透明：
| 办理渠道 | 具体方式 | 办理流程 | 反馈时限 |
|---|---|---|---|
| 线上办理 | “甘肃医保服务平台 APP” 或 “甘肃省医疗保障局” 微信小程序 | 上传电子材料→平台初审→专家复审→结果通知 | 3-15 个工作日 |
| 线下办理 | 定点医疗机构医保窗口（如定西市人民医院、中医院）或参保地医保经办机构（如定西市市民服务大厅 11、12 号窗口） | 提交纸质材料→经治医师确认→材料初审→专家复审→结果通知 | 15 个工作日内 |
3. 结果查询与待遇生效
认定结果通过短信或线上平台推送，审核通过人员自认定当月起享受待遇，可通过医保平台打印《门诊慢特病电子审批表》作为待遇凭证。
三、待遇标准与后续管理
1. 报销比例与支付限额
不设起付标准，在病种年度最高支付限额内按比例报销，具体标准如下：
| 病种类型 | 职工医保支付比例 | 城乡居民医保支付比例 | 年度支付限额特点 |
|---|---|---|---|
| 高额费用病种（10 种） | 90% | 80% | 单独设定，如血液透析职工 80000 元 / 年、居民 60000 元 / 年 |
| 其他病种 | 85% | 70% | 单独设定，如糖尿病伴并发症（2 种以内）职工 5000 元 / 年、居民 3000 元 / 年 |
2. 特殊待遇规则
- 多病种申报：每人可申报 2 种病种，年度累计最高支付限额为 “两个病种中最高限额（按月分解）+500 元定额”；
- 待遇周期：以自然年度为周期，限额当年有效，不结转至次年；医保关系转移的，按剩余月份计算限额，总额不超年度标准；
- 长处方管理：病情稳定者可开具不超过 12 周用药量处方，异地长期居住、60 岁以上或行动不便者可放宽单次支付时间。
3. 后续管理要求
- 复审：病种需按规定复审，复审年限分 2 年、3 年、5 年、10 年及长期，逾期未复审终止待遇；
- 病种变更：除 10 种高额费用病种外，年度内已产生费用的病种不可变更，未产生费用的可办理变更手续；
- 费用结算：全省范围内实现 “一站式” 结算，未直接结算的可持发票、费用明细等至参保地经办机构报销。
2025 年定西门诊特殊病种申请政策实现了病种扩围、待遇提标与流程优化，参保人员可根据自身情况选择线上或线下渠道办理，按要求准备材料并关注复审时限，即可便捷享受门诊费用报销待遇，有效减轻长期治疗的经济负担。
