34 种病种、3 类核心条件、2 种办理渠道
2025 年福建宁德申请门诊特殊病种（门特） 需同时满足医保参保状态正常、病种符合目录范围、申请材料完整真实三大核心条件，涵盖常见慢性病、重大疾病、罕见病等 34 类疾病，可通过线上或线下渠道提交申请，审核通过后即可享受相应医保待遇。
一、核心申请条件
医保参保条件申请人须为宁德市基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保）的在保人员，且当前缴费状态正常，部分情形要求缴费满 6 个月。
病种范围与认定条件病种需严格符合《福建省基本医疗保险门诊特殊病种目录》，2025 年宁德市已扩容至34 种，主要分为四大类，且每种疾病均有明确医学认定标准。
- 常见慢性病：如高血压（Ⅱ 期以上合并靶器官损害） 需达到收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 并伴有心功能不全、脑卒中等；糖尿病（合并并发症） 需空腹血糖≥7.0mmol/L 且伴有视网膜病变、肾病等。
- 重大疾病：如恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗） 需提供病理报告或影像学检查证实；尿毒症透析需长期依赖透析治疗。
- 罕见病与特殊疾病：如戈谢病、庞贝病需经省级罕见病诊疗中心认定并提交基因检测报告；血友病需定期输注凝血因子。
- 新增与专项病种：包括精神分裂症、尘肺病、儿童康复治疗、学生意外伤害等，其中尘肺病需提供职业病诊断证明，学生意外伤害需校方事故证明。所有疾病诊断均需由二级及以上医保定点医院出具证明，一级医疗机构诊断不予认可。
申请材料条件需提交真实、完整的材料，核心材料清单及要求如下：
| 材料类型 | 具体要求 |
|---|---|
| 疾病诊断证明 | 由二级及以上医院开具，明确疾病全称（如 “2 型糖尿病合并糖尿病肾病 Ⅳ 期”）、确诊时间、并发症依据及治疗建议，需主治医师签字并加盖医院公章。 |
| 病历资料 | 近 1 年内的住院病历（含出院小结）或门诊病历（需医生签字），完整记录病情发展、治疗过程及用药史。 |
| 检查报告 | 近半年内的相关医学检查结果，如糖尿病需提供血糖（空腹 / 餐后）、糖化血红蛋白报告；肿瘤需提供病理报告或影像学报告。 |
| 基础表单与证件 | 填写完整的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，并附申请人身份证、医保卡原件及复印件。 |
二、办理流程与注意事项
办理渠道
- 线上办理（推荐）：通过 “闽政通” App 进入 “医保服务”，或微信搜索 “福建医疗保障” 小程序进入 “服务大厅”，选择 “门诊慢特病病种申请”，填写信息并上传材料，后台2 个工作日内完成审核，通过后自动登记。
- 线下办理：携带材料至定点医疗机构医保服务站或参保地政务服务中心医保窗口提交，恶性肿瘤等 8 类病种可享 “绿色通道”，当日生效。
待遇与有效期说明
- 待遇标准：报销比例按参保类型和就医机构分级设定，职工医保报销比例普遍高于居民医保，其中职工医保慢性肾衰竭报销可达 90%，居民医保县级医院报销 75%、乡镇级最高达 90%；年度封顶线按病种分档，低档（如高血压）2000 元，高档（如恶性肿瘤化疗）6 万元。
- 有效期与续办：A 类病种（如恶性肿瘤）有效期 2 年，B/C 类病种（如糖尿病）需每年续办；续办需携带原病历资料复查，重新提交《审批表》完成登记。
特殊情形说明
- 异地就医：需提前通过 “国家医保服务平台” App 备案，市外就医报销比例降至 45%。
- 重点群体保障：医疗救助对象不设起付线，年度救助限额 35347 元；退役军人门诊费用个人支付部分减免 25%-30%。
2025 年宁德市门特政策通过病种扩容、标准细化和流程优化，形成了覆盖广泛、要求明确的保障体系。参保人员只要确认自身疾病在目录范围内、材料准备齐全，即可通过便捷渠道申请，享受更高比例的费用报销，有效减轻长期治疗的经济负担。
