约占所有肾小管性酸中毒的10-15%
混合型肾小管性酸中毒是一种同时累及近端和远端肾小管功能的疾病，导致肾脏无法正常排泄酸性物质或重吸收碳酸氢盐，引发慢性代谢性酸中毒和电解质紊乱。
一、病因与发病机制
- 遗传因素
- 常染色体隐性遗传：如碳酸酐酶Ⅱ缺乏症。
- 基因突变：涉及SLC4A4、ATP6V1B1等基因。
- 继发性疾病
- 自身免疫性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮。
- 药物或毒素：长期使用两性霉素B、重金属中毒。
- 其他：慢性肾病、多发性骨髓瘤。
| 病因类型 | 代表疾病/因素 | 主要影响部位 |
|---|---|---|
| 遗传性 | 碳酸酐酶Ⅱ缺乏症 | 近端+远端小管 |
| 自身免疫性 | 干燥综合征 | 远端小管为主 |
| 获得性 | 两性霉素B毒性 | 远端小管 |
二、临床表现
- 酸中毒相关症状
- 乏力、食欲减退。
- 呼吸深快（代偿性呼吸性碱中毒）。
- 电解质紊乱
- 低钾血症：肌无力、心律失常。
- 高氯血症：脱水倾向。
- 骨骼与生长异常
- 儿童生长迟缓、成人骨软化症。
- 肾结石（因尿钙排泄增加）。
三、诊断方法
- 实验室检查
- 动脉血气分析：血pH<7.35，HCO₃⁻↓。
- 尿阴离子间隙：正值（>20 mEq/L）。
- 功能试验
- 氯化铵负荷试验：尿pH>5.5（远端功能缺陷）。
- 碳酸氢盐输注试验：HCO₃⁻排泄分数>15%（近端功能缺陷）。
| 关键指标 | 正常值 | 混合型RTA典型异常 |
|---|---|---|
| 血HCO₃⁻ | 22-28 mmol/L | <18 mmol/L |
| 尿pH | 4.5-8.0 | >5.5（固定） |
| 血钾 | 3.5-5.0 mmol/L | <3.0 mmol/L |
四、治疗与管理
- 纠正酸中毒
碱性药物：枸橼酸钠或碳酸氢钠（剂量：1-3 mEq/kg/日）。
- 电解质平衡
- 补钾：氯化钾或枸橼酸钾。
- 限盐：减少高氯食物摄入。
- 病因治疗
- 免疫抑制剂：用于自身免疫性疾病。
- 停用肾毒性药物。
该疾病需长期随访监测血pH、电解质及肾功能，早期干预可显著改善预后，避免肾钙质沉积或慢性肾病进展。