需为潜江基本医疗保险参保人员，病种符合 37 类 49 种目录范围，且能提供二级及以上医疗机构佐证材料。

2025 年湖北潜江门诊慢特病申请核心条件为：申请人须处于基本医疗保险正常参保状态（含城乡居民医保、职工医保），所患疾病属于全市统一的门诊慢特病病种目录，同时能提交二级及以上医疗机构出具的、加盖公章的病历或检查资料以佐证病情，申报实行实时受理，支持线上线下双通道办理。

一、核心申请条件

1. 参保状态要求申请人必须是潜江市城乡居民基本医疗保险或潜江市职工基本医疗保险的参保人员，且保险处于正常缴费、可享受待遇状态，未参保或断保人员无法申请。

2. 病种范围要求所患疾病需纳入潜江市门诊慢特病病种目录，该目录分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两类，共 37 类 49 种具体疾病。

   • 门诊特殊疾病：包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等。
   • 门诊慢性病：包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等。

3. 材料佐证要求需提供二级及以上医疗机构出具的、加盖公章的病历资料或检查资料，作为病情符合认定标准的核心依据；同时需准备身份证复印件及《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

二、申报方式与流程

1. 申报渠道申报方式分为线上和线下两种，参保人员可自主选择。

   • 线上申报：通过 “湖北医疗保障” 微信小程序、“鄂医保” 支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道，进入 “门诊慢特病病种待遇认定” 模块提交申请。
   • 线下申报：携带申请资料前往市民之家、各区镇街道便民服务中心医保窗口，或二级及以上定点医疗机构医保科办理。

2. 办理流程

   1. 准备材料：整理身份证复印件、申请表及二级以上医疗机构病情佐证资料。
   2. 提交申请：通过选定的线上渠道上传材料，或到线下网点递交纸质资料。
   3. 审核反馈：提交后 10 个工作日内完成审核，结果通过短信或现场公示等方式通知。
   4. 待遇享受：审核通过后，即可在定点医疗机构凭医保电子凭证或社会保障卡享受相应报销待遇。

三、待遇标准与关键规则

1. 待遇分类标准门诊特殊疾病与门诊慢性病的报销比例、支付限额存在明确差异，且城乡居民与职工医保待遇不同，具体如下表所示：

1. 多病种叠加规则参保人员可同时申报多个门诊慢特病病种。若同时患有多个门诊慢性病，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加次高病种支付限额的 50%；若同时包含门诊特殊疾病与门诊慢性病，门诊特殊疾病按年度统筹基金最高限额执行，门诊慢性病按上述多病种规则执行。

2. 复审管理要求恶性肿瘤门诊治疗、糖尿病、高血压等 12 种病种设定 2～5 年复审期限。2023 年 10 月 1 日前认定的，复审从 2023 年 10 月 1 日起算；之后认定的，从认定之日起算。参保人员需在复审截止前 6 个月内申请复审，复审流程与首次申请一致，需提供近一年病情资料，复审期间可继续享受待遇，逾期未申请则待遇终止。

四、其他重要说明

1. “两病” 特殊保障未纳入门诊慢特病范围但需降压、降糖治疗的高血压、糖尿病患者，可享受 “两病” 门诊用药保障，不设起付线，支付比例 50%，年度限额高血压 100 元、糖尿病 150 元，在定点卫生院、村卫生室等机构实时结算。

2. 医疗救助补充医疗救助对象患门诊慢特病产生的政策范围内个人自付费用，可享受门诊医疗救助，不设起付线，门诊慢性病救助比例为 60%。

3. 材料与备案要求所有病情佐证资料必须加盖医疗机构公章，虚假材料将被追责；办理异地就医的，需提前完成备案，未备案或未按规定转诊的，报销比例将相应降低。

2025 年潜江门诊慢特病申请以参保状态、病种目录、病情佐证为核心条件，通过线上线下多渠道便捷办理，待遇标准按疾病类型和参保身份差异化设定，同时支持多病种叠加享受待遇并实行动态复审管理。参保人员只需备齐合规资料及时申报，即可享受相应医保报销，有效减轻长期门诊治疗负担。