53个病种范围、职工/居民医保参保、二级以上医院诊断
2025年广东江门特殊病种办理需同时满足病种范围、参保资格及诊断标准三大核心条件，申请人需为江门市职工医保或城乡居民医保在保人员，所患疾病需纳入当地53个特殊病种目录，并由二级及以上定点医疗机构出具符合标准的诊断证明及病历资料，通过线上或线下渠道提交申请，部分病种可享“一站式”医院直接备案服务。
一、病种范围与分类管理
1. 病种目录
2025年江门市特殊病种共覆盖53个病种，新增强直性脊柱炎、重症肌无力、银屑病、病毒性肝炎等，涵盖慢性病、重大疾病及特定治疗阶段疾病。
2. 分类与有效期
| 病种类型 | 示例疾病 | 有效期 | 年审要求 |
|---|---|---|---|
| 长期有效病种 | 恶性肿瘤（放疗/化疗）、器官移植抗排异 | 长期 | 需每年复核 |
| 定期续审病种 | 肺结核活动期、小儿脑性瘫痪 | 1-2年 | 到期前3个月申请续审 |
| 短期治疗病种 | 新冠肺炎康复治疗 | 3个月 | 无需年审，到期自动失效 |
二、参保资格与要求
1. 参保类型
- 职工医保：需处于正常参保缴费状态，无额外缴费年限限制。
- 城乡居民医保：需连续缴费满6个月（部分病种需满12个月），新参保人员需度过待遇等待期。
2. 特殊情形
- 非本地户籍参保人需提供江门市居住证（满1年）。
- 断缴人员需补缴欠费并恢复参保状态后，方可申请。
三、诊断标准与材料
1. 诊断机构与医师资质
需由二级及以上定点医疗机构的专科医师确诊，其中精神类疾病（如精神分裂症）需由三级医院精神科医师诊断，肺结核需由结核病防治所或指定传染病医院出具证明。
2. 必备材料
- 基础材料：身份证、医保卡原件及复印件。
- 诊断材料：
- 加盖医院公章的疾病诊断证明书（需包含ICD-11编码）；
- 近2年住院病历或3次以上门诊就诊记录；
- 针对性检查报告（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L报告，高血压Ⅲ级需收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg记录）。
四、申请流程与渠道
1. 申请方式
- 线上渠道：通过“国家医保服务平台”APP、江门市医保局官网提交电子版材料。
- 线下渠道：到定点医疗机构医保办或医保经办机构窗口提交纸质材料。
- “一站式”备案：恶性肿瘤、器官移植抗排异等病种可在就诊医院直接完成备案。
2. 审核与生效
材料齐全的情况下，审核周期为5-7个工作日，待遇自审核通过当月起生效。
符合条件的参保人可通过明确自身疾病是否在病种目录内、确认参保状态正常、准备完整诊断材料，并选择便捷的申请渠道办理特殊病种备案，以享受门诊治疗费用的医保报销待遇，减轻长期治疗的经济负担。
