36 岁，早上没吃一口东西，血糖仪跳出 21.4 mmol/L，别犹豫——今天就把“要不要去医院”改成“去哪家医院”。这个数字已经把血液变成了甜饮，再拖几个小时，酮体一旦抬头，救护车就算飙到 120 也追不回脱水、酸中毒和昏迷的三连击。
我上周刚接诊一位程序员，一样 36 岁，一样空腹 21.4。他进门时还在回工作消息，我直接摁下住院条：静脉血糖复测 21.7，糖化血红蛋白 12.8%，尿酮“++”。他问我“能不能先回家关电脑”，我回他“电脑不会要你的命，血糖会”。
血糖 21.4 到底高到什么程度？
把 5 升血液倒进杯子，相当于往里面兑了 19 克纯葡萄糖——一口气喝 半罐可乐 都喝不下这么多。微血管像泡在蜜糖里的吸管，红细胞挤不过去，视网膜、肾小球、神经末梢最先喊疼。超过 20 mmol/L，医院急诊系统会亮红灯，因为接下来 24 小时里，每 10 个病人就有 1 个出现酮症酸中毒或高渗状态，死亡率不再只是统计数字。
为什么 36 岁会突然爆表？
很多人不是“突然”，而是“终于”。身体早就发出过信号：去年体检空腹 6.8，你觉得“只超一点点”；熬夜加班后口渴，你怪空调太干；体重一年涨 8 斤，你说“中年发福”。直到某个早晨，肝糖原把最后一滴存粮倒进血液，胰岛素却像被拔了网线的路由器，数值瞬间冲破 20。再加上昨晚那顿烧烤+啤酒，脂肪分解一踩油门，酮体悄悄上线，血糖和酸度同步飙升。
血糖 21.4 的 4 个即时风险
- 呼吸带烂苹果味，说明酮体已经排山倒海。
- 看手机屏幕出现重影，眼底小血管在渗血。
- 心跳 100 以上，血压却越走越低，是酸中毒把血管扩张成了滑梯。
- 突然呕吐，哪怕胃里没食物——胃肌被酮体麻痹，连水都留不住。 出现任何一条，别等“再看看”，直接 120。
现场 3 步自救
先补液，再测酮，最后决定要不要跑。 喝水按“体重×15 ml”算，70 公斤的人先灌 1 升，常温白开水，1 小时内匀速喝完，别一口气灌到吐。家里有尿酮试纸立即测，两条紫线以上，或者出现呕吐、呼吸深快，立刻叫车。如果独居，把门打开，手机定位共享给朋友，晕倒时急救人员能最快找到你。
7 天内必须完成的 5 项检查
- 静脉空腹血糖——确认不是指尖误差。
- 糖化血红蛋白——看你过去 3 个月平均血糖是不是早就“破十”。
- C-肽——判断胰岛还剩多少“工人”没罢工。
- 肝肾功能＋电解质——决定能不能用二甲双胍，以及输液速度。
- 眼底照相——视网膜有没有被糖水泡得翘皮。 把检查拆成两天做完，别拖。报告拿到手，带着数值去看内分泌科，别空手描述“我好像挺高的”。
降到安全线的 3 种正规方案
生活方式是地基，药物是承重墙，胰岛素是救火队。 体重超标 10 公斤以上的人，先按“减 5% 体重＋每天 8000 步”试 4 周，血糖若仍在 13 以上，说明胰岛已经“罢工”，该上药就上药。糖化＞10 % 或空腹持续 11 以上，2024 版 ADA 建议“胰岛素＋GLP-1 受体激动剂”双管齐下，先把毒性血糖拉到 7 以下，再逐步减针。别怕“一打就终身”，临床上 40% 的病人在体重下来后可以停针改口服，关键是你得给胰岛一个“喘息窗口”。
把血糖压下去后，如何做到 10 年不反弹？
我见过最会“维稳”的病人，把复诊日写进手机日历：
- 3 个月查糖化，目标 ≤ 6.5 %；
- 6 个月查微量白蛋白，盯肾；
- 12 个月做神经肌电图，盯神经。 他把血糖仪当牙刷，每天两次，数据自动同步到云端，一旦连续 3 天空腹过 7，自己就减晚餐碳水，根本不用医生催。10 年后他 46 岁，糖化 6.2，视网膜、肾功能零损伤，药量反而比初诊时少。
何时必须回医院复诊？
出现以下任意一条，当天就回去：
- 空腹两次 ≥ 13
- 随机血糖两次 ≥ 20
- 尿酮“＋”以上
- 呼吸急促、口中有烂苹果味
- 视力突然下降或黑影飘动
- 体重 3 天内掉 2 公斤以上伴口渴加剧
把血糖从 21.4 拉回正常，就像把高速上 180 公里的车稳稳靠边：先踩刹车、再松油门、最后修正方向。踩刹车的时机只有今天，错过这一脚，下一次仪表盘可能直接变黑。
